שירותי בריאות כללית בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בעמ

החלטה

בפני בקשה של התובעת להגשת ראיות נוספות.

בקשה זו מוגשת במסגרתה של תובענה שעניינה בחשבונות שנשלחו ע"י התובעת לנתבעת, בגין שירותים וטיפולים שניתנו למבוטחי הנתבעת, אשר נפגעו במהלך השנים 2002-2008, ב- 7,912 תאונות דרכים.

לטענת התובעת, במהלך אותן השנים, שילמה לה הנתבעת, רק חלק מהחשבונות שנשלחו לה ע"י התובעת (57%), ואילו לגביי היתרה שלא שולמה, מתעלמת הנתבעת מחשבונות אלו או דוחה את הדרישה לתשלום בהנמקות לא רלוונטיות.

הנתבעת כופרת בחבותה, מטעמים רבים, שעיקרם נסב סביב הטענה, כי על התובעת מוטל הנטל להוכיח כי היא זכאית לתשלום או להשבה של אותם הכספים, בכל מקרה ומקרה. הוכחה שכזו, כוללת בין היתר, לטעמה של הנתבעת, את הצורך להוכיח כי: הייתה זו תאונת דרכים, כי הנפגע היה בעת התאונה בעל רשיון נהיגה, כי הנפגע זכאי לפיצוי מהנתבעת מאחר וקיימת תעודת חובה ששולמה, כי קיים קשר סיבתי בין הטיפול שניתן לבין התאונה, ועוד דרישות שיפורטו בהמשך.

לגירסתה של התובעת, מרגע שהיא מציגה אישור משטרה ותיעוד לעניין הטיפול הרפואי שניתן לנפגע, קמה לה הזכות, ולנתבעת החובה, לשלם את החשבון הנדרש, כפי שהדבר נוהג עם חברות הביטוח האחרות בארץ שמשלמות ומשפות את התובעת בגין למעלה מ-80% מהדרישות שנשלחות.

לטענת התובעת, הנתבעת במכוון מקשה עליה את הגביה, כשהיא דורשת ממנה דרישות בלתי סבירות ובלתי מתקבלות על הדעת, ובכך מנסה הנתבעת להטיל על התובעת, כמוסד ציבורי העוסק ברפואה ללא כוונות רווח, מטלות ומשימות המוטלות על חברות הביטוח במערכת יחסיהם עם מבוטחיהם, המשלמים להן פרמיות בגין אותו השרות שאמור להינתן ע"י חברת הביטוח.

בשלבים מוקדמים של הדיון, ניסתה כב' הנשיאה גרסטל ליישב את המחלוקת שבין הצדדים באמצעות צוותים של שני הצדדים שיבדקו את החשבונות, אלא שניסיון זה לא צלח. גם ההצעה להעביר את הצדדים לבירור המחלוקת בפני בורר, לא צלחה.

ביום 15.2.09, הורתה כבוד הנשיאה גרסטל על הגשת תצהירי עדות ראשית מטעם התובעת והנתבעת. לתובעת ניתנה אפשרות להגיש גם תצהירי תשובה, מתוך הבנה שבאמצעות תצהיר הנתבעת תובהר יותר עמדתה וגירסתה.

התובעת הגישה תצהירי עדות ראשית ביום 17.5.09, וכן צירפה דיסקטים של החומר הרלוונטי, בגין 7,912 המקרים, שמטבע הדברים יש קושי רב לצרפם בדרך הרגילה של מסמכי נייר.

הנתבעת בחרה שלא להגיש תצהירי עדות ראשית מטעמה וכפועל יוצא מכך, לא ניתנה לתובעת ההזדמנות להגיש תצהיר תשובה בהתאם להחלטת כב' הנשיאה גרסל מיום 15.2.09.

מאחר שהתובעת הגישה תצהיריה, והנתבעת ויתרה על הגשת תצהירי עדות ראשית מטעמה, התקיים דיון נוסף בפני כבוד הנשיאה גרסטל ביום 2.9.09, והתיק נקבע לשמיעה בפני, לשני מועדים במהלך חודש נובמבר 2009.

ביום 16.11.09, התקיים דיון ההוכחות הראשון בפני.

בדיון זה נחקרה בחקירה נגדית, עדת התביעה עו"ד מיכל אבני (העוסקת מטעם התובעת בגביית תשלומים מחברות הביטוח השונות בגין טיפולים רפואיים שמעניקה קופת חולים הכללית לנפגעי תאונות הדרכים).

במהלך חקירתה הנגדית של העדה הסתבר, כי לחלק מהחשבונות, שלא שולמו ע"י הנתבעת, צורף אישור משטרה ולחלק מהחשבונות לא צורף אישור משטרה, וההסבר שניתן על ידה היה שחלק מהחשבונות הם בגדר "חשבון ראשון" ואחרים הם בגדר "חשבון רגיל" .

מאחר ועיקר טענתה של התובעת הינה כי קמה לה הזכות לקבל שיפוי והשבה מהנתבעת, מהמועד בו היא הציגה לנתבעת אישור משטרה ומסמך הרפואי בגינו נדרש הטיפול, נשאלה העדה מספר רב של פעמים ע"י ב"כ הנתבעת מדוע לא מצורף אישור משטרה לכל דרישות התשלום הנתבעות בתובענה.

העדה השיבה כי אישור המשטרה מצורף תמיד ל"חשבון ראשון" ולפיכך לחשבונות הבאים לא היה צורך לצרפו שוב, שכן האישור בלאו הכי נמצא כבר בידי חברת הביטוח, כשצורף לחשבון הראשון. בכל מקרה העידה והצהירה העדה, כי אין כל בעיה, להמציא עותקים של אישור משטרה לכל החשבונות, גם לכאלו שאינם בגדר חשבון ראשון.

בשלב זה של הדיון, התעוררה תמיהה ושאלה, האם המשמעות שמדובר לא ב"חשבון ראשון" אלא ב"חשבון רגיל" הינה, כי כל חשבונות קודמים בגין אותו אירוע לרבות החשבון הראשון שולמו ע"י הנתבעת ?

העדה השיבה בחיוב והעידה, כי אכן כך הם פני הדברים, וכי באפשרותה להציג ראיות לגבי חשבונות קודמים אשר שלומו ע"י הנתבעת בגין חלק גדול מאותם המקרים הנדונים בתביעה דנן.

הנתבעת כאמור, כפרה בחבותה, ועיקר טענותיה נסבו סביב הטענה שעל התובעת להוכיח מספר רב של רכיבים על מנת שתקום לתובעת הזכות לקבל שיפוי, השבה או תשלום בגין אותם הטיפולים ובין היתר היא טענה, כי על מנת שתקום לתובעת הזכות לקבל את סכום החשבונות הנתבע בתביעה זו על התובעת להוכיח, בכל אחד מהמקרים גם, את העובדה כי מדובר בתאונת דרכים, כי קיימת לנתבעת חבות כחב' ביטוח, כי הנפגע הינו בעל רשיון נהיגה תקף וכי קיימת תעודת חובה ששולמה, כי אין מדובר בתאונת עבודה, וכי קיים קשר סיבתי בין הטיפול הרפואי לבין התאונה.